« Les stages ambulatoires sont un levier essentiel pour faire découvrir aux étudiants les réalités des territoires fragiles ainsi que la richesse des modes d’exercice », souligne le rapport. C’est même le premier axe identifié pour améliorer l’accès aux soins. Le plan d’accès aux soins entend « développer massivement les stages ambulatoires, en priorité dans les zones fragiles ». Ce qui rejoint les ambitions de la réforme du troisième cycle, qui prévoit que la moitié des stages de médecine générale se fera en ambulatoire. « Actuellement, sur les trois ans d’internat, les futurs médecins généralistes ont seulement 6 mois de stage obligatoire en médecine générale de ville, alors que c’est le mode d’exercice majoritaire », pointe le Dr Augros. Ces stages doivent se généraliser en médecine générale, mais aussi dans toutes les spécialités qui ont une plus-value en ville : gynécologie, pédiatrie, cardiologie, etc...
-Améliorer les conditions d’accueil pour les stagiaires
Actuellement, les internes qui obtiennent un stage en zone sous-dotée se retrouvent à parcourir des distances parfois longues entre leur faculté et leur lieu de stage. Ceci occasionne des frais de transport et de logement. D’où la proposition faite dans ce rapport de multiplier la mise à disposition de logements par les collectivités locales (ville, conseil régional ou général, hôpital local, etc…). « Des internats ruraux existent déjà à Roanne, Dijon, Manosque, Le Havre ou Bourges. Ils offrent en général entre 4 et 6 places d’hébergement pour les internes en stage. C’est une très bonne solution pour les internes, qui doit se développer », indique le Dr Augros.
D’autre part, le rapport préconise une meilleure indemnisation des internes.
Dès le 1er novembre, une prime de 200 euros par mois et par interne sera versée aux stagiaires qui se retrouvent éloignés de leur faculté et sans possibilité de logement. « Les bourses seront allouées au cas par cas, par les ARS et les départements de médecine générale, selon des critères de distance spécifiques à chaque région. Par exemple, à 50 km à la ronde autour de la ville de Tours, on se trouve déjà en zone désertifiée alors que ce n’est pas du tout le cas autour de Paris… », prend pour exemple Sophie Augros. Certes, cela ne suffira pas à payer un deuxième loyer mais cette mesure sera utile associée à d’autres, comme par exemple les aides des conseils généraux, déjà en place. Les terrains de stage non pourvus en raison de l’éloignement trouveront peut-être ainsi des stagiaires intéressés…
-Plus de maîtres de stage, et mieux formés
8 500 praticiens sont actuellement agréés maîtres de stage en médecine générale, sachant que 10 000 étudiants ont été affectés dans la spécialité ces trois dernières années. Il y a donc actuellement un déficit de maîtres de stage, qui sont logiquement plus nombreux dans les zones bien dotées en médecins.
Les formations dans leur forme actuelle ne sont pas assez accessibles, à plusieurs niveaux : « Elles sont souvent dispensées en présentiel depuis la ville de l’université, ce qui oblige les médecins à se déplacer ; et en termes de contenu, certaines facultés exigent des formations de très haut niveau et la rédaction d’un mémoire. On ne peut pas en demander autant à un médecin libéral ! », estime le Dr Augros.
Les indemnités pédagogiques versées au maître de stage sont de 600 euros par mois et par interne (éventuellement 300 euros en plus via le contrat conventionnel). Mais le facteur financier n’est pas le seul évoqué par les médecins : 67 % des médecins interrogés évoquent le manque de temps, la crainte de la réaction des patients (63 %), la crainte d’un regard extérieur sur ses pratiques (25 %) ou le manque de compétences pédagogiques (46 %).
-Former les internes à l’exercice libéral
Pour inciter les jeunes médecins à s’installer plus précocement, le rapport préconise un module « L’entreprise médicale », qui devait être mis en place dès la fin de l’internat. « Apprendre ce qu’est la fiscalité d’un libéral, quels sont les régimes de retraite, comment tenir sa comptabilité, comment travailler en équipe, comment gérer des employés, etc. Tout ce travail de management et d’entreprenariat n’est pas enseigné pour le moment », indique Sophie Augros. Or, c’est ce temps administratif, cette charge et cette responsabilité qui freinent l’installation en libéral. Certaines facultés ont déjà mis en place ces modules, amenés à se généraliser.
Enfin, la multiplication des coaching à l’installation est souhaitable. Les guichets uniques via les ARS, avec une plateforme d’appui, c’est bien. Mais le coaching suivi dans le temps, c’est encore mieux. Le rapport présente les initiatives de l’URPS Ile-de-France et « La Passerelle », en Meurthe-et-Moselle, avec un interlocuteur identifié dans les murs de l’université qui accompagne tout le processus d’installation dans la durée, y compris en relançant si besoin des interlocuteurs type Urssaf « Ce dispositif gagnerait à être dupliqué dans d’autres villes », indique le rapport.
