Une érosion de la position de la France en matière de recherche
La France a été dépassée par la Chine et les Pays-Bas pour ce qui concerne la part des publications à fort impact. La France est au 5ème rang mondial pour les publications de biologie fondamentale (avec 6,5% des publications) et au 8ème rang pour les publications de recherche médicale (6,4% des publications).
Sans surprise, plus les CHU sont grands et plus l’activité de recherche y est développée. A elle seule, l’AP-HP représente 31% de l’activité de recherche, les Hospices civils de Lyon 5,6% à la deuxième place, puis on trouve les CHU des métropoles régionales : Marseille, Lille, Bordeaux, Toulouse, Montpellier, Nantes. Les dispositifs de financement reflètent cette concentration : l’AP-HP reçoit près de 30% des financements au titre du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et les 9 plus gros CHU reçoivent 33% de l’enveloppe ; les 37% restant se répartissant entre les 20 CHU ayant l’activité de recherche la moins élevée.
De nombreux CHU sont dépassés en recherche par d’autres établissements, comme l’Institut Gustave Roussy ou l’Institut Curie.
- De fortes inégalités dans le taux d’encadrement des étudiants
Le rapport de la Cour des Comptes pointe par exemple le fait qu’un poste d’enseignant titulaire ou non-titulaire était en place pour 5 étudiants à l’Université de Paris 5, contre 15 étudiants à l’université de Lille 2. Ce qui entraîne de grandes inégalités dans la formation dispensée.
D’autre part, de nombreuses universités en région n’ont pas de postes hospitalo-universitaires titulaires dans toutes les spécialités.
L’accès aux études de médecine et la sélection à l’entrée est également très variable selon les régions, avec 31 places ouvertes pour 100 000 habitants en région Limousin, contre 10 en Corse ou 15 en Bretagne. « L’impact sur cette situation de la suppression annoncée du numerus clausus est encore difficile à anticiper », souligne le rapport.
- Baisse d’attractivité des carrières hospitalo-universitaires
Le rapport est sévère sur l’évolution des carrières hospitalo-universitaires, soulignant combien les jeunes médecins hésitent désormais à s’engager dans cette carrière. « Au niveau individuel, l’exercice à haut niveau des trois missions est généralement considéré comme illusoire, la réalité pratique étant souvent celle d’une bi-spécialisation, voire d’une mono-spécialisation. Certains hospitalo-universitaires publient peu voire pas du tout et sont en fait essentiellement des cliniciens enseignants, quand d’autres ne font que de la recherche et quasiment plus de soins ni d’enseignement », souligne le rapport. Sachant que d’autres missions, non initialement prévues, se sont rajoutées au fil du temps : la gestion des services ou des pôles et des fonctions de représentation au sein de l’établissement ou de l’université et des fonctions d’expertise auprès d’institutions publiques.
Résultat, il est très complexe pour les établissements hospitaliers d’évaluer le temps médical consacré à chacune de ces missions, notamment à la recherche. Des démissions plus nombreuses sont à signaler : 64 au cours des 5 dernières années (46 PUPH et 18 MCUPH). Elles peuvent s’expliquer, souligne le rapport, par « le niveau d’exigence croissant des conditions d’exercice dans les CHU ».
- Des pistes d’amélioration ?
Le rapport estime que le statut hospitalo-universitaire doit être précisé. « L’absence de définition des obligations de service pour les personnels hospitalo-universitaires constitue un vide à combler par les deux ministères concernés », souligne le rapport. Cela pourrait se traduire concrètement par une contractualisation tripartite entre l’université, le CHU et le médecin hospitalo-universitaire, nouveau modèle qui pourrait être expérimenté dans un CHU volontaire.
