ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Mademoiselle V.T. est une jeune fille de 20 ans, étudiante, sans antécédents médicaux. Elle est amenée en fin de soirée au service des urgences par ses parents alertés par des vomissements et des troubles de la conscience de leur fille. Après recherche rapide, ils déclarent avoir retrouvé 2 boites d’Aspégic 1000® (acétylsalicylate de DL-lysine 1000 mg) vides dans la corbeille à papiers de la chambre. Mademoiselle V.T. est dans l’incapacité de donner d’autres informations au médecin. Les parents signalent que, depuis quelques mois, la jeune fille n’a plus goût à rien et semble avoir des idées dépressives. L’hypothèse d’une tentative d’autolyse par absorption d’une quantité inconnue d’Aspégic 1000® semble donc devoir être retenue.
A l’examen d’entrée, le médecin note une pression artérielle de 110/60 mm Hg, une fréquence cardiaque de 73 cycles/min, une fréquence respiratoire de 25 cycles/min et une température corporelle de 38,6°C.
Un bilan biologique est demandé d’urgence. Il donne les résultats suivants :

Pl Sodium : 141 mmol/L
Pl Potassium : 4,1 mmol/L
Pl Chlorure : 97 mmol/L
Pl Urée : 4,4 mmol/L
Pl Créatinine : 60 μmol/L
Pl Glucose : 3,7 mmol/L
Pl CO₂ total : 19 mmol/L
SgV Lactate : 1,8 mmol/L
SgA pH (à 37°C) : 7,28
SgA pCO₂ : 22 mmHg
SgA pO₂ : 94 mmHg
SgA Bicarbonate : 18 mmol/L.

QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.

RÉPONSE N°1 :
Les résultats biologiques montrent une acidose métabolique avec augmentation du trou anionique. L’acidose métabolique (SgA pH 7,28) est marquée par une baisse du taux de bicarbonates (SgA Bicarbonates 18 mmol/L) avec baisse de la SgA pCO₂ consécutive à une hyperventilation (compensation respiratoire). On constate une augmentation du trou anionique TA = (Na + K) - (Cl + CO₂ t) = 29,1 (avec lactates glucose et créatinine normaux) que l’on peut attribuer à l’accumulation d’un anion non métabolisé, par exemple corps cétoniques.

QUESTION N°2 : Quelle est l’évolution habituelle de l’équilibre acido-basique du sang lors d’une intoxication par l’aspirine ?

RÉPONSE N°2 :
L’intoxication par l’aspirine évolue selon 3 étapes successives :
-  début par une alcalose respiratoire par stimulation directe du centre de la respiration par l’aspirine,
-  puis une alcalose respiratoire avec acidose métabolique, associée à une augmentation du trou anionique plasmatique,
-  enfin une acidose mixte, métabolique et gazeuse par dépression secondaire des centres respiratoires.

QUESTION N°3 : Quels sont les signes cliniques permettant de conforter l’hypothèse d’une intoxication par l’aspirine ?

RÉPONSE N°3 :
Les signes cliniques permettant de conforter l’hypothèse d’une intoxication par l’aspirine sont :
-  une polypnée modérée (augmentation de la fréquence respiratoire), - des troubles digestifs (nausées, vomissements, gastralgies),
-  des troubles neurologiques (céphalées, vertiges, troubles de la conscience, acouphènes),
-  une hyperthermie,
-  une hypersudation.

QUESTION N°4 : La mesure de la salicylémie demandée en urgence fait apparaître une concentration de 845 mg/L dans le cas de Mademoiselle V.T. Quel est l’intérêt de la mesure de la salicylémie ? Que pensez-vous de la concentration mesurée ?

RÉPONSE N°4 :
La concentration plasmatique de salicylés est un élément important de pronostic. Les premiers symptômes apparaissent pour une salicylémie de l’ordre de 500 mg/L. Au-delà de 900 mg/L, il s’agit d’une intoxication sévère et un risque mortel doit être envisagé pour une salicylémie supérieure à 1200 mg/L.
La concentration de 845 mg/L retrouvée chez Mademoiselle V.T. confirme une intoxication sévère par l’aspirine.

QUESTION N°5 : Quel traitement hospitalier doit être mis en œuvre dans une intoxication sévère par les salicylés ?

RÉPONSE N°5 :
Le traitement de l’intoxication salicylée repose sur :
-  libération des voies aériennes supérieures, intubation trachéale, oxygénothérapie
-  lavage gastrique ou charbon activé si intoxication récente (intérêt discuté)
-  réhydratation intra-veineuse : perfusion de sérum glucosé isotonique
-  traitement de l’hyperthermie : couverture froide, glace
-  diurèse alcaline : perfusion de soluté de bicarbonate de sodium pour obtenir un pH urinaire supérieur à 7,5
-  administration de vitamine K
-  en cas de convulsions : benzodiazépine
-  si intoxication sévère : épuration extrarénale (hémodialyse).