ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Monsieur A., 48 ans, agent hospitalier, se rend à sa visite médicale annuelle au service de médecine du travail. L’examen clinique de Monsieur A. (1,70 m ; 85 kg) est normal ; sa pression artérielle est de 120/80 mmHg. Monsieur A. confie au médecin que depuis quelques mois il est très fatigué, mais il pense que cela vient du manque de sommeil (passionné d’informatique, il passe ses soirées à travailler sur son ordinateur). De plus, il dit avoir toujours très soif et donc, uriner beaucoup. L’examen des urines à l’aide de bandelettes réactives met en évidence une glycosurie. Le médecin pratique alors une détermination de la glycémie capillaire dont la valeur est de 12 mmol/L. Au vu du résultat, il demande alors à son patient de faire pratiquer un examen complémentaire afin d’étayer son diagnostic.
Quelques jours plus tard, après confirmation du diagnostic, le médecin recommande à Monsieur A. un régime alimentaire associé à une activité physique régulière. Après plusieurs mois de régime, le patient présente une glycémie à jeun de 9 mmol/L et un taux d’HbA1c de 9,2 %. Le médecin décide d’entreprendre un traitement médicamenteux : il prescrit metformine (GLUCOPHAGE@ 850) à raison de 2 comprimés par jour. Il est amené après plusieurs mois de traitement à augmenter la posologie à 3 comprimés par jour puis à associer glibenclamide (DAONIL@) 1 comprimé matin et soir à sa prescription.

QUESTION N°1 : Selon vous, de quelle pathologie est atteint Monsieur A. ? Argumenter.

RÉPONSE N°1 :
Monsieur A. semble atteint d’un diabète de type 2.
Les éléments évocateurs d’un diabète sont les suivants : Monsieur A. présente une glycosurie, une glycémie capillaire élevée et des signes cliniques évocateurs : polyurie, polydypsie, asthénie.
Les arguments en faveur d’un diabète de type 2 sont : l’âge du patient (> 40), son poids (IMC : Poids/ (taille)² traduisant une surcharge pondérale), la sédentarité (loisir exclusif : informatique).
On peut noter également que la maladie a été découverte lors d’une visite médicale : le patient ne présente pas de signes cliniques majeurs (le diabète de type 2 est souvent découvert à l’occasion d’un bilan médical ou lorsqu’apparaissent les premières complications macro ou micro-angiopathiques à la différence du diabète de type 1 souvent mis en évidence par une complication aiguë type coma acidocétosique).

QUESTION N°2 : Quel examen complémentaire le médecin fait-il pratiquer pour confirmer son diagnostic ? Quelles en sont les valeurs usuelles ?

RÉPONSE N°2 :
Le médecin va faire pratiquer une glycémie à jeun (2 mesures à 2 jours différents). Les valeurs normales sont de 3,90 à 5,30 mmol/L. On parle de diabète au-delà de 7 mmol/L.

QUESTION N°3 : Quel est l’intérêt du dosage de l’HbA1c et quel est l’objectif à atteindre dans le cas de Monsieur A. ?

RÉPONSE N°3 :
L’hémoglobine glyquée HbA1c reflète la glycémie moyenne pendant la demi-vie des globules rouges soit 2 à 3 mois, ce qui permet d’évaluer l’équilibre du diabète.
L’objectif à atteindre est une valeur < 7 %.

QUESTION N°4 : En quoi consiste le régime alimentaire recommandé à Monsieur A. ?

RÉPONSE N°4 :
En raison de sa surcharge pondérale, un régime alimentaire hypocalorique (niveau calorique antérieur diminué de 500 à 1.000 Kcal sans descendre en dessous de 1.200 Kcal/j) est recommandé à Monsieur A. (l’objectif étant de diminuer l’insulinorésistance) ; ce régime. sera également hypoglucidique (pas de sucres d’index glycémique élevé sauf fruits ; sucres lents ; fragmentation des apports) et hypolipidique (avec répartition équilibrée des graisses polyinsaturées, monoinsaturées et saturées).

QUESTION N°5 : Commenter la stratégie thérapeutique adoptée par le médecin. A quelles classes pharmacologiques appartiennent GLUCOPHAGE@ et DAONIL@ ? Expliquer succinctement leurs mécanismes d’action.

RÉPONSE N°5 :
Monsieur A. est un diabétique de type 2 présentant une surcharge pondérale : par conséquent un biguanide en monothérapie représente la thérapeutique de choix en première intention (d’où la 1re prescription de GLUCOPHAGE® 850). A noter que la thérapeutique médicamenteuse doit toujours être accompagnée d’un régime alimentaire. On suppose que GLUCOPHAGE® 850 a été insuffisamment efficace à la posologie de 2 comprimés par jour, ce qui amène le médecin à augmenter la posologie. Devant un échec thérapeutique en monothérapie aux doses maximum tolérées, le médecin prescrit une bithérapie : il est alors courant d’associer au biguanide un sulfamide hypoglycémiant (DAONIL® dans le cas de Monsieur A.).
GLUCOPHAGE® : metformine appartient à la classe des biguanides. Il n’a pas d’action sur l’insulinosécrétion. La metformine agit au niveau périphérique en diminuant la production hépatique de glucose (néoglucogenèse) et en augmentant la sensibilité périphérique à l’insuline et l’utilisation cellulaire du glucose. (Action particulièrement efficace sur l’insulinorésistance).
DAONIL® est un sulfamide hypoglycémiant. Il agit principalement en stimulant la libération d’insuline par les cellules bêta des ilôts de Langerhans pancréatiques. De plus les sulfamides semblent exercer des effets extrapancréatiques par amélioration de la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline et diminution de la captation d’insuline par le foie.

QUESTION N°6 : Quelles autres familles de médicaments disponibles sur le marché français sont utilisables dans le traitement de la pathologie dont souffre Monsieur A.? Expliquer succinctement leurs mécanismes d’action.

RÉPONSE N°6 :
-  Glinides : ils présentent un mécanisme d’action identique à celui des sulfamides mais ils ne se lient pas au même récepteur membranaire de la cellule bêta. Ils agissent en bloquant les canaux potassiques ATP-dépendants de la membrane des cellules bêta.
-  Thiazolidinediones ou glitazones : elles améliorent la sensibilité périphérique à J’insuline au niveau du tissu adipeux, du muscle et’ du foie. Elles stimulent l’adipogenèse ce qui conduit à une diminution des acides gras circulants et améliore la captation du glucose. (Agissent principalement en cas d’insulinorésistance.) Ce sont des agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR-Y.
-  Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales : ils inhibent la liaison des oligosaccharides aux alphaglucosidases, retardant l’hydrolyse de ces glucides en monosaccharides et donc leur absorption. (Agissent sur l’hyperglycémie postprandiale.)

QUESTION N°7 : Invité à un apéritif à l’occasion du départ à la retraite d’un de ses collègues de travail, Monsieur A. arrive en retard d’une bonne heure en raison d’embouteillages. Il est 20 heures et il n’a pas mangé depuis le repas de midi. Dès son arrivée, on lui sert une coupe de champagne puis une autre... Après la troisième coupe, Monsieur A. devient pâle, se met à transpirer et s’effondre sans cependant perdre connaissance.
A votre avis, qu’arrive-t-il à Monsieur A. ? Pour quelle raison ? Quelle serait votre attitude si vous vous trouviez à proximité de Monsieur A. ?

RÉPONSE N°7 :
Monsieur A. est victime d’une hypoglycémie. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce malaise hypoglycémique : Monsieur A. n’a rien mangé depuis le repas de midi, il est arrivé en retard après avoir passé un bon moment dans les embouteillages (stress) et il a pris plusieurs verres d’alcool (interaction entre alcool et antidiabétiques : surtout sulfamides avec lesquels il y a potentialisation du risque d’hypoglycémie).
Attitude : resucrage avec 3-4 morceaux de sucre. Vérifier si possible (a glycémie capillaire. Si le resucrage n’est pas efficace après plusieurs essais, il faut envisager une injection de glucagon voire l’appel d’un médecin pour administrer du glucose IV.

QUESTION N°8 : Monsieur A. présente depuis plusieurs mois, à la marche, une douleur au mollet droit. Monsieur A. est un gros fumeur, son médecin suspecte donc un problème d’artérite et souhaite que son patient subisse une artériographie des membres inférieurs. En vue de cet examen, quelle sera l’attitude vis-à-vis de la thérapeutique prescrite (GLUCOPHAGE@, DAONIL@). Argumenter votre réponse.

RÉPONSE N°8 :
L’artériographie nécessite l’utilisation de produits de contraste. Or il existe une interaction médicamenteuse avec la metformine avec un risque accru d’acidose lactique pouvant aboutir à une insuffisance rénale.
Par conséquent la démarche à adopter est la suivante : arrêt de la metformine 48 heures avant l’examen puis une reprise de cette thérapeutique 48 heures après l’artériographie. Le malade doit être bien hydraté pendant la
durée de l’examen.