ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Un homme de 42 ans qui a souffert quelques semaines plus tôt d’une crise de goutte
(avec taux d’urate sérique à 600 micromol/L) consulte pour une altération de l’état général.
L’examen clinique montre une volumineuse splénomégalie.
L’hémogramme demandé donne les résultats suivants :
Sg Érythrocytes : 4,8 T/L
Sg Hémoglobine : 150 g/L
Sg Hématocrite : 0,44
Sg Leucocytes : 90 G/L
Sg Thrombocytes : 450 G/L
Formule leucocytaire (valeur relative) :
-  Myéloblastes : 0,03
-  Promyélocytes : 0,09
-  Myélocytes : 0,15
-  Métamyélocytes : 0,20
-  Polynucléaires neutrophiles : 0,40
-  Polynucléaires éosinophiles : 0,02 -
Polynucléaires basophiles : 0,05
-  Lymphocytes : 0,05
-  Monocytes : 0,01

QUESTION N°1 : Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, commenter ces résultats biologiques ?

RÉPONSE N° 1 :
Constantes érythrocytaires :
VGM = 91 fL ; TCMH = 31 pg ; CCMH = 34 %

Il n’y a pas d’anémie et les constantes érythrocytaires sont normales. Les leucocytes sont très augmentés. Le nombre des thrombocytes est très légèrement supérieur à la normale. La formule leucocytaire montre une myélémie importante avec passage dans le sang des éléments de la lignée granulocytaire à tous les stades. A noter une basophilie inhabituelle.

QUESTION N°2 : Interpréter le taux d’urate indiqué par rapport aux valeurs usuelles.

RÉPONSE N° 2 :
Le sujet présente une hyperuricémie, les valeurs usuelles du taux d’urate sérique variant entre 180 et 420 micromol/L chez l’homme adulte.

QUESTION N°3 : Compte tenu du contexte clinico-biologique, quel est à votre avis, le diagnostic le plus probable ?

RÉPONSE N° 3 :
Compte tenu des signes cliniques (crise de goutte et splénomégalie chez adulte jeune) et du bilan biologique (hyperleucytose, myélocytose, basophilie), le diagnostic le plus probable est celui d’une leucémie myéloïde chronique.

QUESTION N°4 : Quels examens complémentaires devraient vous permettre de confirmer le diagnostic ? Quels devraient en être les résultats ?

RÉPONSE N° 4 :
Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic :
* Myélogramme : il est riche et comporte une hyperplasie granuleuse (plus de 80 % de cellules de la lignée granuleuse avec éosinophilie et basophilie. Le nombre des mégacaryocytes est généralement élevé.
* Biopsie médullaire : confirme l’hyperplasie granuleuse. Parfois un certain degré de myélofibrose.
* Phosphatase alcaline leucocytaire (PAL) : score le plus souvent effondré.
* Etude cytogénétique-biologie moléculaire : l’examen du caryotype sur le produit d’aspiration médullaire montre la présence d’une translocation (9 ; 22) qui est retrouvée dans 95 % des cas (chromosome Philadelphie). La recherche du remaniement bcr-abl peut être faite par biologie moléculaire. Ce remaniement peut exister dans des cas où le chromosome Philadelphie n’est pas retrouvé à l’examen du caryotype.

QUESTION N°5 : Quels sont les principaux traitements qui peuvent être proposés pour traiter cette maladie en phase chronique ?

RÉPONSE N° 5 :
En première intention, il convient d’utiliser l’imatinib (GLIVEC®), seul ou en association avec la cytarabine (ARACYTINE®). En cas d’échec, l’interféron peut être utilisé.
En cas de non réponse au traitement, une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques sera envisagée.
Au cours du traitement d’attaque, le recours à l’allopurinol, l’hyperhydratation et l’alcalinisation des urines est nécessaire.
PS : L’imatinib est un inhibiteur du site ATP de la tyrosine-kinase exprimée constitutivement dans la Leucémie Myéloïde Chronique à cause de la translocation formant le chromosome Philadelphie et aboutissant à la protéine de fusion bcr-abl (breakpoint cluster region avec le proto-oncogène abelson). L’expression constitutive de la tyrosine kinase entraîne la prolifération des leucocytes.