ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Madame Juliette D. est dans la 35ème semaine de sa grossesse. Elle souffre depuis quelques heures de picotements associés à un prurit important au niveau génital et à des douleurs lors des mictions.
Le lendemain, elle consulte son gynécologue. A l’examen clinique, le médecin note la présence de lésions vésiculaires de la muqueuse des lèvres associées à un œdème. Les lésions s’étendent à la région péri-anale. Une adénopathie satellite inguinale bilatérale douloureuse au toucher est également constatée. A l’interrogatoire, Madame D. dit avoir une température de 38°C.

QUESTION N°1 : Quel est le diagnostic viral le plus probable à évoquer ?

RÉPONSE N° 1 :
Infection génitale à virus Herpes simplex. Il s’agit probablement d’une primo-infection en raison de l’importance des lésions et des signes cliniques.

QUESTION N°2 : Quels sont les examens biologiques que le médecin doit prescrire en urgence dans le but précis d’étayer son diagnostic ?

RÉPONSE N° 2 :
a) Examen direct d’un prélèvement des lésions pour recherche de l’antigène viral spécifique par immunofluorescence ou immunoperoxydase à l’aide d’anticorps monoclonaux. L’examen direct permet d’obtenir un résultat rapide.
b) Recherche du virus par isolement en culture cellulaire.
c) Recherche des anticorps sériques anti-HSV.
Elle peut être positive à cause d’une infection antérieure labiale ou génitale.
Si la recherche est négative, la recherche d’une séroconversion pour prouver une primoinfection nécessite un deuxième prélèvement 2 à 3 semaines plus tard.

QUESTION N°3 : Les examens biologiques ont permis de confirmer l’hypothèse du
diagnostic infectieux viral et un traitement par aciclovir est instauré. Préciser son mécanisme d’action et les modalités d’administration.

RÉPONSE N° 3 :
L’aciclovir est un inhibiteur de l’ADN polymérase virale, mais pour être actif il doit être triphosphorylé. La première phosphorylation est réalisée par la thymidine kinase virale présente dans les cellules infectées. Les deux autres phosphorylations sont réalisées par les kinases cellulaires.
L’aciclovir doit être administré à Madame D. par voie intraveineuse, la posologie est de 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant quelques jours avec relais par voie orale (5 fois 200 mg/jour) pour une durée totale de traitement de 8 à 10 jours.

QUESTION N°4 : Quels sont les effets indésirables de ce traitement ?

RÉPONSE N° 4 :
L’aciclovir est généralement très bien toléré. Ont été rapportés de rares éruptions cutanées, troubles digestifs ou neurologiques.

QUESTION N°5 : En cas de résistance virale au traitement de première intention, existe-il une alternative thérapeutique ? Peut-on l’envisager chez cette patiente ?

RÉPONSE N° 5 :
Le foscarnet sodique est indiqué dans le traitement d’attaque des infections cutanées à virus Herpes simplex résistants ou insensibles à l’aciclovir chez les patients immunodéprimés. Le foscarnet n’est pas indiqué pour Madame D. et de plus son innocuité n’a pas été démontrée chez la femme enceinte.

QUESTION N°6 : Citer trois autres virus susceptibles d’être transmis de la mère à l’enfant, au cours de la grossesse, de l’accouchement et/ou de l’allaitement.

RÉPONSE N° 6 :
-  Virus immunodéficience humaine : in utero, accouchement, allaitement
-  Virus hépatite B : accouchement, allaitement
-  Cytomégalovirus : in utero
-  Virus de la rubéole
-  VZV