ÉNONCÉ ET QUESTIONS

Un homme âgé de 28 ans consulte pour un écoulement urétral associé à des mictions très douloureuses. Cet écoulement est apparu depuis 3 jours à la suite d’un rapport sexuel avec une partenaire occasionnelle. Le médecin prescrit un examen cytobactériologique de l’écoulement urétral. De plus, il prescrit un traitement à suivre une fois le prélèvement réalisé.
Voici les résultats partiels du prélèvement urétral communiqués au médecin par le biologiste :
-  Examen direct après coloration de Gram : nombreux polynucléaires et nombreux cocci à Gram négatif en diplocoques dont certains intraleucocytaires.
-  Culture en cours.

QUESTION N°1 : Quel est le diagnostic envisagé ? Quel est le micro-organisme responsable et son mode de transmission ?

RÉPONSE N°1 : Urétrite aiguë gonococcique : agent responsable Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque. Les signes cliniques sont caractéristiques avec écoulement purulent et douleurs mictionnelles ("uriner des lames de rasoir", "chaude pisse"). De même l’examen direct est caractéristique "cocci à Gram négatif en grain de café" souvent intraleucocytaire. La transmission est due au rapport sexuel avec la partenaire occasionnelle. C’est une MST.

QUESTION N°2 : Quel type de milieu va être ensemencé afin de permettre la culture de cette bactérie ? Quelles sont les conditions d’incubation ?

RÉPONSE N°2 : Milieux enrichis pour permettre la culture d’une bactérie exigeante : gélose chocolat (ou au sang cuit) enrichie en vitamines, additionnée ou non d’antibiotiques pour être plus sélective (gélose chocolat VCN "Vancomycine- Colimycine-Nystatine" ou VCAT "Vancomycine, Colimycine, Amphotéricine, Triméthoprime"). Incubation à 37°C, 18 h à 24 h sous 5 à 10% de CO₂ indispensable à la croissance.

QUESTION N°3 : Le médecin traitant a rédigé une ordonnance en vue d’un traitement. Quels sont les antibiotiques utilisables en traitement probabiliste dans ce type de tableau clinique ?

RÉPONSE N°3 :
Traitement monodose indiqué :
Céphalosporines de 3" génération : ceftriaxone I.M. en une injection unique ; éventuellement cefixime per os en une seule prise.
Fluoroquinolones : ciprofloxacine ou ofloxacine ou pefloxacine per os en une seule prise. Spectinomycine : I.M. en une seule injection.
Un traitement avec amoxicilline n’est pas indiqué car nombreuses résistances. Il en est de même pour les traitements avec un macrolide ou une cycline.

QUESTION N°4 : Quel examen bactériologique aurait pu orienter le choix de l’antibiotique ? Quel test complémentaire devra être réalisé pour confirmer certains résultats ?

RÉPONSE N°4 : L’antibiogramme vis-à-vis des antibiotiques potentiellement utilisables. Une recherche de bêta-lactamase doit être systématiquement effectuée (test à la nitrocéphine ou céphalosporine chromogène). Environ 20 % des souches isolées en France sont productrices de bêta-lactamases.

QUESTION N°5 : Simultanément à l’analyse de l’écoulement urétral, le médecin a prescrit une sérologie à réaliser le même jour (J1) puis 3 semaines après (J21). Voici les résultats obtenus :

Prélèvement J1 :
-  VDRL : négatif
-  TPHA : négatif

Prélèvement J21 :
-  VDRL : positif +++
-  TPHA : positif +++

Interpréter ces résultats. Quel est le diagnostic à envisager ? Quel est l’agent responsable ? Quel est le stade de l’infection ?

RÉPONSE N°5 : Il s’agit d’une sérologie syphilitique avec une réaction à antigène cardiolipidique peu spécifique (VeneraI Disease Research Laboratory) et une réaction à antigène tréponémique spécifique (Treponema pallidum Hemagglutination Assay). La sérologie à J1 est négative au moment du contage ; la sérologie à J 21 très positive, correspond à l’apparition des anticorps signant l’infection. Les anticorps tréponémiques apparaissent 10 à 20 jours après le contage et les anticorps anticardiolipides un peu après.
Le diagnostic est donc syphilis primaire. L’agent responsable est Treponema pallidum.

QUESTION N°6 : Quel traitement doit être instauré ?

RÉPONSE N°6 :
Traitement classique d’une syphilis primaire : Benzathine Pénicilline G (Pénicilline à action prolongée) une injection en IM.
En cas d’allergie aux bêta-lactamines : érythromycine ou doxycycline pendant 15 jours.

QUESTION N°7 : Citer d’autres agents infectieux présentant un mode de transmission similaire.

RÉPONSE N°7 :
Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, virus de l’hépatite B, VIH.

QUESTION N°8 : Quels sont les mesures à prendre pour éviter la diffusion de ces agents infectieux ?

RÉPONSE N°8 :
Ce sont des IST.
Rapports sexuels protégés avec préservatifs.
Traiter la ou les partenaires potentiels vis-à-vis de ces infections.